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典型案例2


一、 简要案情
根据福建××律师事务所2008年9月19日委托书介绍:2006年6月28日林××在华某家门口被其狗咬一下,在当地注射了狂犬疫苗,二十多天后因腹痛、腹胀、尿频、尿急、尿痛伴发热等证状在A市民族医院和B医院住院治疗,因病情加重救治无效死亡。


二、 病史(伤情)摘录
福建省C市B医院门诊病历(门诊号××)记载:2006年7月20日9:30主诉:左关脚跟部狗咬伤后20余天。现病史:仍诉左下肢(足部)有疼痛,偶有寒颤,PE:左脚跟部一横向创面,大约3cm,表面已形成痂皮,局部轻压痛。检查未见化脓感染。R:5%G.N.S250ml,头孢他啶3.0 甲硝唑0.5/静脉滴注V-C2.0  5%G.S250mlV-B6 0.2/静泳滴注。
2006.7.20.16:40主诉:伤口发痒、尿频、尿急、尿痛……。
2006.7.21AM   T37.1℃
2006.7.21AM主诉:尿频、尿急、尿痛腰部及下腹痛,左跟疼痛好转。PE:腰部无压痛,叩击痛,左脚跟查体同前,R.1血、Rt尿R.2……
2006.7.21病,昨尿中有伴豆腐渣样物。PE:右腰部叩击痛……
2006.7.21尿R弱阳性,管型1+B超示:1、左肾囊肿2、右肾未见明显异常3、膀胱不充盈,输尿管及前列腺显示不清,拟:尿路感染。
2006.7.22.18:25初步诊断:腹胀待查,R:1腹部平片报告示:反射性肠郁2、收住七区
2006年7月22日A市民族医院门诊病历卡(门诊号××)记载:初步诊断:腹胀待查。
2006.7.22.15:00患者腹胀明显,其家属要求转院。
2006.7.22.16:10患者出现频繁呕吐。
2006.7.22B医院住院病历(住院号:××)记载:发病来患者精神饮食欠佳,大便未解,小便如上述,体重无明显改变。既往史:20余天有“右足狗咬伤”史,予“破伤风针”及“狂犬疫苗”应用具体不详。否认“肝、肺结核”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认食物过敏史,有可疑药物过敏史(不详),预防接种史不详。
体格检查:T:39.2℃ P85次/分 R20次/分 BP165/89mmHg.
专科情况:神清,胃胀减压,引出褐色液体约100ml,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,全腹无明显压痛,反跳痛,肝脾肋下未及,肝界无缩小,肝、双肾无叩痛,耻骨联合上四指叩诊呈浊音,无移动性浊音(一),叩鸣音,未及气过水声及振水音,直肠指诊未及肿物,指套进出未见染血。
辅助检查:2006.7.21尿Rt:Len弱阳性,PRO(t)条(一).
2006.7.21泌尿系B超:1.左肾囊肿2.右肾未见明显异常,3.膀胱不充盈,输尿器前列腺显示不清。
2006.7.22腹X线反射性肠郁张
初步诊断:1.腹胀 ①肠梗阻,②反射性肠郁张  2.泌尿系感染  3.尿潴留。
出院诊断:急性脑脊髓炎,狂犬病的疑似,心肺复苏术后,狗咬伤,呼吸循环衰竭,低蛋白血证,酸碱平衡紊乱,左肾囊肿.
2006年7月28日C市B医院居民死亡医学证明书(编号NO××)致死的主要疾病诊断:呼吸循环衰竭、狂犬病?狗咬伤。
2006年10月30日福建××司法签定所司法签定书(××司法签定中心[2006]病签定××号)记载……组织学显微镜检查:
1.脑:神经元变性坏死明显,卫星现象及嗜神经细胞现象多见,有的神经元的胞浆内伊红色Negri小体。脑血管充血淤血,周围间隙增宽,有的血管周围见较多淋巴细胞、单核细胞浸润形成“血管套样”改变。有处见软化灶形成,镜下脑胶质细胞增生明显。
2.心:心肌纤维水肿,心肌横纹模糊,部分心肌呈波浪样排列,以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润出。
3.肺:部分细支气管壁及管壁内、周围肺泡中见大量以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润及渗出。
4.肝:肝细胞重度水样变性,狄氏腔明显,肝细胞灶性坏死。
5.脾:脾小体增生。
6.肾:肾小管上皮水肿,部肾小管坏死。
7.胰腺:胰组织灶性自溶,未见炎性细胞浸润等改变。
8.胃、肠:镜下胃、肠粘膜轻度自溶,见以淋巴细胞为主的炎性细胞灶性浸润,浆膜层未见炎性坏死物质附着。
狗咬伤裂开皮肤:见局部组织坏死,并见以中性粒细胞为主的炎性细胞灶性浸润。
分析论证:根据办案单位提供的案情介绍、认真阅读林××生前被狗咬伤导致发病阶段及抢救台疗的住院病案资料,根据尸体剖检怕见,病理组织学检查所见等,尸检未见该人生前其他致死性疾病,综上分析认为:该人生前一个月曾被犬咬伤左足跟,损伤较重,咬伤后出现一系列狂犬病体征及症状,根据狂犬病流行病学特征结合本案例特点,镜下组织检查所见,认为该人生前患狂犬病大发作致呼吸、循环衰竭死亡。
结论:林××符合狂犬病大发作致呼吸、循环衰竭死亡。


三、分析说明
通过审阅所提供案卷资料,综合分析如下:
狂犬病是嗜中枢神经系统的传染病,其潜伏期一般为31-60天,长至两年或更长。其早期表现有低热、头痛、全、恶心、烦燥、恐惧不安等症状。接着对音、光线或风之类的刺激变为异常敏感,稍受刺激立即感觉咽喉发紧。被病兽咬伤的伤口周围有麻木、痒痛的异常感觉,手脚四肢仿佛有蚂蚁爬动感觉,当病程进入兴奋期,病人处于高度兴奋状态,突出表现为极度恐怖,恐水,遇声音、光线、风等,都会出现咽喉的肌肉严重。病人虽然非常渴却不敢喝水,当听到流水或倒水的声音也会出现咽喉发紧。严重的时候病人还有全身疼痛性呼吸因难,兴奋后期随之出现全身瘫痪,呼吸和血液循环系统出现衰竭,迅速陷入昏迷,十几个小时后就会死亡。狂犬病的诊断标准:
1.有被猫或其他动物舔、咬伤史。
2.①愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚂蚁走动,出现兴奋、烦燥,巩惧外界刺激,如光、水、风、声等异常敏感。
 ②恐水症状,伴发感神经兴奋性(流汗、心律快、血压增高)继而呼吸神经瘫痪(失音、失语、心律不齐)。
3.实验室检查
3.1免疫荧光抗体法检查测抗原:发病第一周内取唾液、鼻咽液、角膜印片、皮肤切片。抗体染色狂犬病病毒抗原阳性。
3.2存活一周以上者做血清中和试验或补体结合试验,检测抗体、效价之外,曾按种过疫苗的抗体价需超过1:5000.
3.3死后脑组织标本分离,病毒阳性或切片荧光抗体染色阳性或脑组织内检到内基民小体。
4.病例分类
4.1临床诊断病例:具备3.1加3.2或3.22
4.2确诊病例:具备3.4.1加3.3的任一条.
本侧林××发于2006年6月28日被动物(狗)咬伤左足跟部后,经当地医院予伤口处理和及时按说明注射狂犬病疫苗(4次)后,于2006年7月21日出现尿频、尿急、尿痛、腹胀、腹痛等症状后,就诊于C市B医院、A市民族医院,均按“泌尿系感染”腹胀待查予以治疗,并出现高热,无畏风、光、音反应及咽喉部肌肉痉挛引起的声音嘶哑和恐水症等狂犬病症状和体征。死亡后,无血清唾液标本发离病毒及切片荧光抗体染色的检测报告。镜检:脑神经元变性坏死,卫星现象及嗜神经细胞现象,有的神经元的胞浆内见伊红色Negri小体。心肌、肺、胃、肠均见大量的中性粒细胞为主的炎性细胞灶性浸润。
综上所述:根据中国疾病预防控制中心关于狂犬病诊断标准,林××发病至死亡时的临床症状及体征不符合狂犬病诊断。其狂犬病大发作呼吸循环衰竭死亡的结论依据不足,应对其死因应进引进一步检查和分析直至确诊。


四、审查意见
林××因狂犬病大发作呼吸循环衰竭死亡结论依据不足。
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